Attestazione pagamento canone affitto 2016 
Dichiarazione Sostitutiva di atto notorio da parte del locatore 
(Art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)
Al Comune di Borgo a Mozzano
Ufficio Casa

Il/la sottoscritto/a   ________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ Provincia ________  il _____|_____|_____|
di nazionalità _______________, residente a ___________________________________ Provincia ________
in via/piazza_____________________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Recapito telefonico _________________________  
Proprietario dell’alloggio posto in Piazza/ Via ________________________________________________ n. ______
concesso in locazione ad uso abitativo a:  ____________________________________________________ (nome e cognome) dal _____|_____|_____| al _____|_____|_____| 

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art.76 del D.P.R. 445/2000:					

1)	Dichiara di aver ricevuto dal conduttore il totale pagamento dei canoni di locazione 2016 relativi ai mesi di:
 gennaio  febbraio  marzo  aprile  maggio  giugno 
 luglio  agosto  settembre  ottobre  novembre  dicembre
(barrare solo i mesi pagati interamente)

2)	Dichiara che il conduttore risulta moroso per l’anno 2016 per le mensilità totali o parziali dei mesi di:
 gennaio  febbraio  marzo  aprile  maggio  giugno
 luglio  agosto  settembre  ottobre  novembre  dicembre
(barrare solo i mesi non pagati o pagati solo in parte)

Totale morosità anno 2016: __________ euro 

Nota: Ove ritenuto opportuno,  la documentazione presentata potrà essere trasmessa alla Guardia di Finanza per i controlli previsti dalle leggi vigenti.

Data	_____|_____|_____|									Firma leggibile
									         _____________________________

Allegare copia fotostatica di documento di identità in corso di validità
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Da riconsegnare dal 1° al 31 gennaio 2017 a:
Ufficio Casa presso la sede del Comune di Borgo a Mozzano in via Umberto I,1
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